A propósito de la controversia en las redes por un texto que escribí hace unos meses titulado “Esbozos de complejidad: Por qué los profesionales de la salud no deberían estudiar ciencias básicas” repaso un artículo del filósofo de la ciencia argentino Mario Bunge titulado “Acción” que se encuentra en la estupenda recopilación editada por Karl Mitcham y Robert Makey “Filosofía y tecnología”
En mi texto, reflexionaba alrededor de la propuesta de Vinay Prasad y Adam Cifu de reducir la formación básica de la carrera de medicina (física, química, biología, fisiología y fisiopatología..) por transmitir una idea simplista y reduccionista de la biología humana:
“Entrenamos a nuestros estudiantes en el reduccionismo y no en el empirismo. Por eso, los alumnos acaban creyendo que los medicamentos funcionan gracias a los mecanismos básicos sobre los que parece que actúan. Y eso no es cierto.”
Y continuaban:
“La ciencia básica no es lo primero que deben aprender los estudiantes. La primacía que se le da a estas materias explica que a los cardiólogos les cueste aceptar que reducir el colesterol en prevención primaria no salva vidas o a los traumatólogos que operar meniscos dañados por los años tiene los mismos resultados que no hacerlo. Esos estudiantes se convierten en médicos que piensan: “¿Cómo puede este estudio empírico contradecir el mecanismo básico?”. La realidad es que el organismo humano es tan complejo y nuestra comprensión sobre su funcionamiento tan escasa que con demasiada frecuencia pensamos que funciona lo que realmente no funciona”
Para concluir que la teoría científica es muy poco útil para la medicina clínica:
“Los tradicionales estudios preclínicos deberían desaparecer para que los alumnos aprendieran a enfrentarse a los enfermos desde la experiencia empírica más que desde la teoría científica”
Por “experiencia empírica” se refieren Prasad y Cifu a actuar considerando, con las debidas precauciones, las conclusiones que puedan extraerse de ensayos clínicos bien diseñados o estudios epidemiológicos sólidos.
Los profesionales sanitarios ¿somos empiristas pero no científicos?
Seré extremo en esta afirmación: el conocimiento científico es para los profesionales sanitarios una curiosidad mayoritariamente irrelevante y potencialmente generador de sesgos en los procesos de toma de decisiones clínicas.
Me explicaré utilizando el mencionado texto de Mario Bunge
Los ensayos clínicos o los estudios epidemiológicos no son conocimiento científico, en sentido estricto, sino tecnológico. Su orientación es práctica, no cognoscitiva:
“Consideradas desde el punto de vista práctico, las teorías tecnológicas son más ricas que las teorías científicas en el sentido de que -lejos de limitarse a dar cuenta de lo que puede ocurrir, ocurre, ocurrió u ocurrirá, sin tener en cuenta lo que hace el que toma decisiones- ellas se ocupan de averiguar lo que hay que hacer para conseguir, evitar o simplemente cambiar el ritmo de los acontecimientos o su desarrollo de un modo predeterminado” (negritas nuestras)
Su orientación práctica es la que, precisamente, empobrece sus bases conceptuales:
“En cambio, desde el punto de vista conceptual, las teorías tecnológicas son claramente más pobres que las de la ciencia pura: son siempre menos profundas, porque el hombre práctico, al qué se dedican, … lo que quiere saber es como puede conseguir que trabajen para él las cosas que se encuentran a su alcance, y no como son realmente las cosas de cualquier clase. Así, por ejemplo, el especialista de electrónica no necesita preocuparse de las dificultades de las teorías cuánticas del electrón” (negritas nuestras)
Los ensayos clínicos actúan con un sistema de caja negra, es decir, solo consideran “variables externas”: inputs y outputs, ignorando los demás niveles intermedios. Por ejemplo, un ensayo clínico quiere saber si es útil un analgésico para quitar el dolor: para ello controla la intervención y sus resultados pero no le interesa (mejor dicho, es irrelevante desde el punto de vista de la acción) saber qué pasa en medio, es decir, qué fenómenos fisiológicos producen la analgesia. De hecho, con muchos medicamentos (por ejemplo, antidepresivos o neurolépticos), desconocemos las razones de sus efectos clínicos.
Es cierto que para plantear el ensayo clínico del analgésico hace falta que los investigadores utilicen determinados “fragmentos” de la teoría científica (la que hay detrás de la fisiopatología del dolor) pero estos fragmentos de teoría científica no son “toda la teoría” ya que, a la vez, en el diseño del estudio, se ignorarán “todas las micropropiedades que no se manifiesten de modo apreciable” en el fenómeno de la analgesia.
Es decir, el ensayo clínico, que es conocimiento tecnológico, utiliza el conocimiento científico ocasionalmente (por ejemplo, para satisfacer el criterio de plausibilidad), pero siempre de manera superficial e, inevitablemente, empobreciéndolo.
La razón es económica: el investigador clínico necesita conocimiento de gran eficiencia, es decir, con “una razón input / output elevada”. Y los ensayos clínicos “dan mucho por poco”, o sea, dan resultados a pesar de tener una teoría científica detrás muy pobre. Los ensayos clínicos producen un conocimiento “menos verdadero”, más simple, pero, a la vez, más eficiente, más útil, desde el punto de vista práctico, que el conocimiento científico.
Bunge lo dice claramente:
“La verdad profunda y precisa, que es un desideratum de la investigación científica pura, no es económica”
El bajo coste de los ensayos clínicos (en el sentido de la poca cantidad de teoría científica que necesitan para ser planteados) compensa su baja calidad.
De hecho, necesitan tan poca teoría científica que ésta podría ser incluso falsa y, aun así, el ensayo clínico demostrar efectividad.
¿Cómo es posible?
Hay varias razones, pero la más importante es que toda teoría, aunque globalmente falsa, puede tener algún enunciado verdadero que es el que tiene capacidad de ser efectivo:
“Una teoría puede contener un gramo de verdad que sea lo único utilizado en las aplicaciones de la teoría. En realidad, una teoría es un sistema de hipótesis, y basta con que sean verdaderas o aproximadamente verdaderas unas pocas de ellas para acarrear consecuencias adecuadas, siempre que los ingredientes falsos sean prácticamente inocuos”
Y pone dos ejemplos:
“Por ejemplo, es posible fabricar un acero excelente combinando exorcismos mágicos con las operaciones prescritas por esa técnica; también es posible mejorar la condición de los neuróticos por medio del chamanismo, mientras se combinen con él otros medios realmente eficaces”
Esta paradoja epistémica es compartida por las “pseudociencias” y la “mala ciencia”: tanto unas como otras pueden ser efectivas a pesar de que sus bases conceptuales sean erróneas. La homeopatía funciona porque se aprovecha de la efectividad que procura una entrevista clínica terapéutica y el efecto placebo (tiene “gramos de verdad” en una teoría globalmente falsa). Un ensayo clínico donde “se tortura la p”, sobre todo con medicamentos preventivos, se aprovecha de la falacia ecológica (la caja negra tiene “tantas cosas dentro” que es imposible realizar atribuciones causales relevantes clínicamente por más que se demuestre correlación estadística).
Que funcione no significa que sea verdadero.
Bunge lo dice de otra manera:
“La práctica no tiene ninguna fuerza convalidadora; solo la investigación pura puede estimar el valor veritativo de las teorías”
Esta es la razón por la que las teorías científicas, las ciencias básicas, son inútiles y, diría, peligrosas para los profesionales sanitarios y su enseñanza no debería ser, en absoluto, una prioridad, como ocurre en la actualidad.
Las ciencias básicas son inútiles porque ni las decisiones clínicas requieren una comprensión profunda ni las intervenciones efectivas están basadas en un conocimiento básico científico. Como dice Bunge, a los profesionales prácticos, como los sanitarios, les “interesa conseguir cosas, no una comprensión más profunda de ellas”
Las ciencias básicas son también peligrosas porque trasmiten una falsa idea de coherencia y seguridad. De hecho, es muy frecuente la utilización comercial de la ciencia básica por parte de los laboratorios: nos venden los medicamentos con bonitos gráficos que explican el mecanismo fisiológico que, no es que sea mentira, sino que, sencillamente, no es explicativo del efecto clínico del fármaco.
La paradoja entre conocimiento científico y técnico en medicina es muy similar a la que existe entre el conocimiento teórico y práctico. Saber tomar decisiones en medicina no es lo mismo que saber de medicina.
Tener conocimiento teórico (hablamos, por ejemplo, de “saberse los protocolos” para una determinada patología) y saber-hacer no son lo mismo:
“Es falso que el conocimiento sea idéntico con el saber-hacer. La verdad es más bien esta: el conocimiento mejora considerablemente las posibilidades del hacer lo correcto, y el hacer puede llevar a un mejor conocimiento, no porque la acción sea conocimiento, sino porque, en cabezas inquisitivas, la acción puede impulsar el planteamiento de problemas”
Es decir, ¿hay que tener conocimiento teórico? Por supuesto (siempre que este conocimiento tenga una mínima calidad que, como sabemos, no es lo que está pasando en este momento). ¿Es suficiente para buenas decisiones clínicas? En absoluto.
La medicina es una práctica y, sin duda, es una práctica racional, pero no porque esté basada en conocimiento científico sino en “conocimiento relevante” utilizado lógicamente en un sistema medios-fines:
“Un acto puede considerarse racional si (1) es máximamente adecuado a un objetivo previamente puesto y (2) el objetivo y los medios para conseguirlo se han escogido o realizado mediante el uso consciente del mejor conocimiento relevante disponible” (negritas nuestras)
Bunge define conocimiento relevante como aquel que se encuentra “en cualquier tramo del amplio espectro encerrado por los límites del conocimiento común y el conocimiento científico”.
Con cada enfermo, el conocimiento relevante es diferente. Las evidencias (el conocimiento teórico) que necesitamos para un grupo de pacientes con la misma enfermedad pueden ser las mismas pero las decisiones muy diferentes.
Por eso la investigación en variabilidad tiene limitaciones epistémicas muy importantes y nunca debe aplicarse a enfermos individuales. Los estudios sobre la variabilidad de la práctica clínica solo otorgan conclusiones poblacionales. La variabilidad claramente “mala” es la que tiene que ver con el diferente acceso a los servicios.
¡Cuidado! porque los estudios de variabilidad son otro de los caballos de Troya epistémicos (como las ciencias básicas) que la industria introduce en la racionalidad clínica.
http://www.nogracias.eu/2018/09/30/afecta-la-mbe-al-juicio-clinico-del-no-sin-evidencias-al-no-solo-evidencias-abel-novoa/
La industria vende estandarización. La MBE vende estandarización. Pero, la clínica necesita individualización (de esto escribimos hace poco).
¿Por qué esta atracción por la MBE de los profesionales sanitarios?
Bunge también lo explica:
“La identificación del conocimiento teórico con la práctica no se debe solo a un fallo en el análisis de ambos sino también al legítimo deseo de evitar los dos extremos constituidos por la teoría especulativa y la acción ciega”
http://www.nogracias.eu/2018/10/31/las-esferas-la-incertidumbre-la-clinica-apuntes-taller-epistemologia-abel-novoa/
Evitar estos dos extremos (teoría especulativa y acción ciega) es lo que se ha llamado en medicina, el “arte” o la “maestría”. Desde mi punto de vista algo que hoy en día es casi mágico porque los procesos formativos no lo abordan. Pero el arte clínico no es ni magia ni mito: es epistemología práctica y razonamiento clínico
Donald Shon lo llamaría epistemología de la práctica o práctica reflexiva.
Por eso, como Prasad y Cifu, yo pido menos ciencias básicas en los procesos formativos de los profesionales de la salud y más epistemología de la práctica, razonamiento clínico y fundamentos de práctica reflexiva
Por terminar con el maestro Mario Bunge:
“La doctrina de que la práctica es la piedra de toque de la teoría se basa en una incomprensión de la práctica y de la teoría, en una confusión entre la práctica y el experimento y en una confusión análoga entre la regla y la teoría. La pregunta “¿funciona?”, que es pertinente respecto de cosas y reglas, no lo es respecto de teorías”
Abel Novoa es médico de familia y presidente de NoGracias
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